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Campos
com asterisco
são
obrigatórios ! |
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Nome*:
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Endereço:
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Cidade*:
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E-mail*:
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Data de
Nascimento:
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Sexo |
Profissão:
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Você tem diabetes ?
sim
não
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Se sim,
há quanto tempo ?
Tipo
1
2
Faz
Teste/Monitoramento da Glicemia ?
Sim
Não
Qual
Monitor você usa ?
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Faz uso de
Medicamento?
oral
insulina
Quais Medicamentos ?
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Tem casos
de diabetes na família ?
sim
não
Se sim qual
o grau de parentesco ?
Pai//Mãe
irmãos
Outros
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Comentários ( opcional )
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