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Entrevistas
Dr. Marcelo Perosa fala sobre os 10 anos de Transplante de Pâncreas no Brasil
8/6/2006 - Portal Diabetes
Dr. Marcelo Perosa - Cirurgião Transplantador
Portal Diabetes: Este ano se completam 10 anos do inicio do Programa de
transplantes de pâncreas no Brasil, qual a sua avaliação a respeito?
Dr. Marcelo Perosa: Na verdade, 10 anos de início do nosso programa de
transplante de pâncreas, porque o transplante de pâncreas já existe no Brasil
desde 1966, mas nestes 10 anos, o balanço é que o transplante de pâncreas é um
procedimento hoje consolidado, que deixou de ser um procedimento experimental,
passando a ser um procedimento aberto disponível aos outros pacientes, assim
como o transplante de outros órgãos. O que ainda tem de ser feito é muito
esclarecimento para a população e para os profissionais da saúde sobre o real
espaço do transplante de pâncreas dentro das opções para o tratamento do
diabetes. Portanto, temos ainda um longo caminho a percorrer com o objetivo de
difundir mais o conceito do transplante de pâncreas.
Portal Diabetes: No inicio houve alguma dificuldade ou resistência em relação ao
transplante de pâncreas no Brasil? Como é isso hoje?
Dr. Marcelo Perosa: Dificuldades sempre existiram, pois, para tudo que é novo
existe sempre uma resistência natural. No começo, por exemplo, não existia
sequer regulamentação e nem legislação para o transplante de pâncreas.
Necessitamos, na época, definir os critérios do transplante de pâncreas e
regulamentá-lo. Uma vez regulamentado (o que ocorreu somente em 1999), nós
precisamos difundir os conceitos e a indicação do transplante de pâncreas entre
os profissionais da saúde. Contudo, ainda hoje existe muita resistência por
parte de vários profissionais, como por exemplo, os endocrinologistas e um pouco
por parte dos nefrologistas, apesar de que a grande maioria já está bastante
sensibilizada, pois lidam com pacientes que necessitam de transplante renal.
Hoje, passados 10 anos, conseguimos finalmente estabelecer que, se um paciente é
diabético e está com insuficiência renal, sem dúvida alguma é melhor fazer o
transplante de pâncreas/rim do que somente o rim. Nos próximos 10 anos o nosso
desafio será sensibilizar os endocrinologistas de que pacientes diabéticos
graves e de difícil tratamento mereçam fazer o transplante de pâncreas, mesmo
que seu rim esteja preservado.
Portal Diabetes: Os avanços da imunossupressão podem ser considerados um dos
fatores que contribuíram para a consolidação deste programa?
Dr. Marcelo Perosa: Sem dúvida contribuiu. Nesses 10 anos a imunossupressão
contribuiu muito, principalmente em relação aos Transplantes de Pâncreas Isolado
– TPI, pois esta categoria de transplante de pâncreas é a que mais tem índice de
rejeição e a imunossupressão de 10 anos atrás parecia insuficiente para manter
esses órgãos funcionando. Esta evolução permitiu um melhor resultado e uma maior
indicação para o TPI, portanto, a imunossupressão foi decisiva nos TPI.
Portal Diabetes: Houve alguma mudança nas técnicas cirúrgicas desde o inicio do
programa?
Dr. Marcelo Perosa: Houve muito progresso em todos os lados, ou seja, desde a
incisão que se utiliza atualmente, que é apenas uma incisão – antes, para o
transplante pâncreas/rim simultâneo TPRS, utilizavam-se duas incisões -- até
para técnicas de onde se colocar o pâncreas – mais perto da bexiga/mais perto do
intestino, e em relação a drenagem da veia do pâncreas, que pode ser no sistema
portal e não só nos vasos ilíacos. Até a própria técnica, a própria maneira de
se fazer o transplante, os cuidados com o órgão, tudo isso vai, obviamente,
aprimorando com o tempo e, sem dúvida, é um fator de melhor resultado ao longo
dos anos.
Portal Diabetes: Quais são as categorias de transplante de pâncreas disponíveis
hoje e pra que tipo de diabéticos são indicadas?
Dr. Marcelo Perosa: As categorias são praticamente as mesmas de 10 anos atrás,
ou seja:
Transplante de Pâncreas/Rim Simultâneo – TPRS, indicado para diabéticos com
insuficiência renal – aqui se abre um parêntese em que o paciente pode fazer um
transplante duplo com os dois órgãos vindos de cadáver, ou ele pode fazer o
duplo com o rim vindo de algum doador da família, um doador vivo, permitindo que
ele ganhe bastante tempo na fila de transplante. Nossa equipe realiza este tipo
de transplante com uma certa freqüência.
Transplante de Pâncreas após rim – TPAR, que cada vez mais ganha número porque a
fila de espera para o transplante duplo começa a ser longa e, caso o paciente
possua algum doador na família que faça a doação do rim, ele faz o rim
primeiramente e fica aguardando oportunidade até que surja um doador cadáver
para o pâncreas.
Transplante de pâncreas isolado – TPI, que é o mais controverso dos três,
continua sendo sempre um foco de discussão entre os endocrinologistas e nós
(transplantadores), mas, na minha opinião, continua a ter indicação em
diabéticos hiperlábeis, de difícil controle clínico, principalmente naqueles com
quadro de hipoglicemias assintomáticas freqüentes.
Aqui merece uma observação: – já estamos indicando o TPRS para alguns diabéticos
tipo II. Antes só se indicava esse tipo de transplante duplo para diabéticos
tipo I juvenil e hoje para alguns pacientes diabéticos tipo II, desde que seja
insulino-dependente, esteja com insuficiência renal (ou seja, que vão precisar
de um transplante de rim) e que não seja obeso (não possua taxa de obesidade
crítica). Portanto, hoje, nós consideramos estes pacientes para transplante
duplo, assim como os diabéticos tipo I, e com bons resultados.
Portal Diabetes: O TP só pode ser realizado para diabéticos graves e que estejam
fazendo hemodiálise ou isso é um equivoco?
Dr. Marcelo Perosa: O TP sempre vai ser restrito a uma fatia especial dos
diabéticos, pois transplante sempre implica em imunossupressão e em uma cirurgia
que possui seus riscos. Mas por outro lado, você não precisa deixar o paciente
chegar no final de sua doença para lembrar do transplante, ou seja, não precisa
deixar o paciente ficar cego, ficar debilitado, ou em diálise para pensar no
transplante. Porém, de qualquer forma, nós sempre vamos ter os pacientes mais
graves para o transplante. O transplante pode ser feito só de pâncreas em
situações especiais, ou seja, quando o paciente está começando a ter
comprometimento da vista, complicações com os rins em uma fase inicial, uma
neuropatia importante, diabetes hiperlábil (de difícil controle), etc. Contudo,
não podemos indicar o transplante cedo demais porque estaríamos levando-o a um
risco que seria muito prematuro para o paciente.
Portal Diabetes: Na sua experiência como o Sr. avalia o comportamento das
complicações do diabetes pós transplante?
Dr. Marcelo Perosa: Infelizmente, não temos um estudo objetivo disto, o que
temos é uma observação clínica dos pacientes. Atualmente, estamos fazendo um
estudo clínico das retinopatias, mas gostaríamos de fazer muito mais. A grosso
modo, chegando quase a 400 transplantes, o que observamos no dia-a-dia do pós
transplante é que a grande maioria dos pacientes “deixa de piorar”. Este é o
grande dado que eu poderia dizer, ou seja, da estabilidade. Poucos são os
pacientes que continuam piorando suas complicações e, uma boa parte, acaba tendo
alguma melhora e reversão, mas, de maneira geral, hoje, sem dados objetivos de
números, eu poderia dizer que é raro um paciente piorar a sua complicação depois
do transplante; a maioria estabiliza.
Portal Diabetes: Em sua equipe dá para ter uma idéia de quantos transplantes de
pâncreas foram realizados até hoje nas suas respectivas categorias?
Dr. Marcelo Perosa: Nós temos, hoje, 354 transplantes de pâncreas realizados,
sendo que 212 são transplantes duplos pâncreas/rim, 88 são transplante de
pâncreas isolado e 54 transplante de pâncreas após rim. Desse universo de
transplantes duplos de 212, por volta de 32 são com doador vivo renal, que é uma
categoria que vem crescendo bastante.
Portal Diabetes: O que o Sr.diria a um diabético que se enquadra nos critérios
exigidos para o transplante e quer fazê-lo?
Dr. Marcelo Perosa: Primeiramente, ele deve ter uma noção da sua função renal
para definir se ele é um paciente para transplante duplo, se é um paciente para
transplante de pâncreas após rim ou pâncreas isolado. Caso ele seja um paciente
que tenha um rim ainda preservado, mas tem outras complicações, o fundamental é
que ele tenha um bom encaminhamento do endocrinologista, pois, hoje dificilmente
a gente indica um TPI sem ter o encaminhamento do endocrinologista que o
acompanhe, que veja a gravidade, veja os tipos de tratamentos que já fez e que
esteja de acordo com a necessidade do TPI para este paciente. Os outros
pacientes para TPRS, ou para TPAR, não precisam necessariamente de um
encaminhamento, mas o que o paciente tem que ter em mente é que o transplante é
um caminho muito bom, muito interessante, mas tem os seus riscos e ele tem que
ter o pé no chão de escolher entre o risco de conviver com o diabetes e o risco
de passar pelo transplante.
Portal Diabetes: O transplante de pâncreas pode ser considerado a cura
definitiva para o diabetes, ou trata-se de uma excelente opção de tratamento
para o diabético, que já possui complicações ou um diabetes de difícil controle?
Dr. Marcelo Perosa: Se o transplante de pâncreas pode ser entendido como cura,
ou não, é sempre um motivo de discussão em todos os congressos. Os que são mais
conservadores acham que é muita ousadia dizer que o TP cura, mas se nós formos
parar para pensar, se o conceito de cura é a ausência da doença e se o fato de
você se sentir sem o diabetes e se considerar curado, eu acho que ele pode ser
considerado como a cura. Claro que é uma cura manipulada, ou manuseada, porque
você precisa de drogas para manter esta cura, você precisa da imunossupressão.
Mas eu acho que quem melhor responde se é a cura ou não são os pacientes,
portanto, nós deveríamos perguntar para eles, os pacientes, se sentem que estão
curados ou não e eu acho que neste aspecto a resposta deles é uma só. Agora, se
é a cura definitiva, eu acho que não, eu acho que o TP hoje é o que mais se
aproxima da cura, mas eu acho que não é o procedimento definitivo, eu acho que
existirão procedimentos muito melhores, que vocês vão ter oportunidade de
discutir no site Portal Diabetes e menos agressiva, menos invasiva, mas hoje, de
todos os recursos, eu acho que o TP, com tudo que ele carrega, é o que chega
mais perto da cura do diabetes.
Dr. Marcelo Perosa de Miranda
-Mestre em Cirurgia Digestiva pela Faculdade de Medicina da USP
-Coordenador cirúrgico da HEPATO, equipe classificada dentre as três melhores do
mundo em Transplante de Pâncreas.
Esta entrevista foi cedida gentilmente, para a divulgação
em nosso site, por Miriam Kunis - Gerente de
Conteúdo/Portal Diabetes.